ヒアリングフォーム

シッティングする上で、非常に大切な情報を共有するためのフォームです

入力項目が多く、大変恐縮ではございますが、とても大切な内容です。
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    お子様氏名(1)※必須

    お子様ふりがな(1)※必須

    お子様氏名(2)

    お子様ふりがな(2)

    お子様氏名(3)

    お子様ふりがな(3)

    親御様氏名※必須

    親御様ふりがな※必須

    親御様ご本人確認書類※1枚は必須

    ご本人確認書類をこちらにアップロードして下さい（5MBまで）

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    緊急連絡先1※必須

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    緊急連絡先2※必須

    緊急連絡先2の説明※必須

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    都道府県※必須

    市区町村※必須

    町域大字※必須

    番地・ビル名等※必須


    例：0-0-0　XYZビル501号室

    最寄駅(バス停)と、シッティング場所までのルート※必須

    終了後の引き継ぎ※必須

    父母その他

    上記その他の場合記載

    お子様の生年月日と年齢（例：令和○年○月○日生 ○歳○ヶ月)※必須

    お子様の平熱※必須

    お子様のアレルギーの有無※必須

    お子様の持病の有無※必須


    ※体温計の場所も記載して下さい

    電話・来客時の対応等※必須

    有無

    使用可能な部屋・遊び場所※必須

    食事・ミルク※必須

    有無

    上記「有」の場合の説明


    時間・量・温めや調理の有無を記載して下さい。

    飲み物・おやつ※必須

    有無

    上記「有」の場合の説明


    時間・飲食して良い物を記載して下さい。

    オムツ替え※必須

    有無

    上記「有」の場合の説明

    入浴※必須

    有無

    上記「有」の場合の説明


    時間・入り方・着替え・洗濯物の置き場所を記載して下さい。

    歯磨き※必須

    有無

    上記「有」の場合の説明

    お昼寝・夜の寝かしつけ※必須

    有無

    上記「有」の場合の説明


    時間・場所・方法を記載して下さい。

    送迎時のルール※必須


    鍵・移動手段・持ち物・お迎え方法等を記載して下さい。

    その他気をつける事、家庭のルール、緊急避難場所等(任意)


    その他気をつける事、家庭のルール、緊急避難場所等を記載して下さい。

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